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<p><u><span style="font-size:14px;"><span style="font-weight:600;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro;">Cas d&rsquo;une personne physique</span></span></span></u></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Nom, pr&eacute;nom et adresse de la personne physique :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;ef701867&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;6&quot; data_label=&quot;Nom, pr&eacute;nom et adresse de la personne physique&quot; data_map_field=&quot;nom&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 70%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;b06da1b2&quot; data_label=&quot;Copie de la pi&egrave;ce d&rsquo;identit&eacute; ou du passeport ou d&rsquo;un visa&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Rencontre directe avec la personne physique</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;f8f57ee0&quot; data_label=&quot;Rencontre directe avec la personne physique&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;05aba4c5&quot; data_label=&quot;L&rsquo;identit&eacute; de la personne est certaine (conforme aux papiers pr&eacute;sent&eacute;s)&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;b0066bca&quot; data_label=&quot;La personne r&eacute;side dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;291ea2a7&quot; data_label=&quot;La personne confirme qu&rsquo;elle n&rsquo;est pas politiquement expos&eacute;e&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p><span style="color:#013ca6;"><span class="titre_p" style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:18px;font-weight:900;">PROVENANCE DES CAPITAUX</span></span></p>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 70%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Le montant de l&rsquo;op&eacute;ration est en rapport avec les moyens de l&rsquo;acqu&eacute;reur</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;db7c9f56&quot; data_label=&quot;Le montant de l&rsquo;op&eacute;ration est en rapport avec les moyens de l&rsquo;acqu&eacute;reur&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">La banque g&eacute;rant les fonds est dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne</span></td>
			<td style="text-align: right;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% radio_tag name=&quot;2af10961&quot; data_label=&quot;La banque g&eacute;rant les fonds est dans un pays de l&rsquo;Union Europ&eacute;enne&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_choices=&quot;oui&nbsp; &nbsp; |oui; non|non;&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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