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	<tbody>
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			<td style="vertical-align: middle; width: 5%; white-space: nowrap;">E-mail :&nbsp;</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 70%;">{% textinput_tag name=&quot;385a4815&quot; data_label=&quot;E-mail du propri&eacute;taire&quot; data_help=&quot;E-mail propri&eacute;taire&quot; maxlength=&quot;70&quot; data_ancien_ids=&quot;5996,10486,1265,7432,6339,10556,6339,1996,5052,1757,8926,1289&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 5%; text-align: left;">&nbsp; Tel :&nbsp;</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 20%;">{% textinput_tag name=&quot;e98e647c&quot; data_label=&quot;T&eacute;l&eacute;phone propri&eacute;taire&quot; data_help=&quot;T&eacute;l&eacute;phone du propri&eacute;taire&quot; maxlength=&quot;22&quot; data_ancien_ids=&quot;1311,6020,8950,10510,1725,7455,6363,10580,5076,6363,2020,1782&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

Vous avez la possibilit&eacute; de vous inscrire sur www.bloctel.gouv.fr pour vous opposer &agrave; tout d&eacute;marchage t&eacute;l&eacute;phonique conform&eacute;ment &agrave; l&#39;article L223-1 du Code de la consommation.

Reconnaissons qu&#39;en r&eacute;mun&eacute;ration de ses services de n&eacute;gociation du bien suivant :

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Pour lequel l&#39;acte authentique ou d&eacute;finitif a eu lieu le :&nbsp;{% dateinput_tag name=&quot;b0281ba5&quot; placeholder=&quot;jj/mm/aaaa&quot; data_label=&quot;Date de l&#39;acte&quot; data_help=&quot;Date de l&#39;acte&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

Chez Ma&icirc;tre :&nbsp;

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L&#39;agence ci-dessus d&eacute;sign&eacute;e, &agrave; droit &agrave; une r&eacute;mun&eacute;ration, &agrave; notre charge d&#39;un montant de :

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