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<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:100%; border-color:#A5644B">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%; padding:10px ; padding-bottom:3px">
				<tbody>
					<tr>
						<td colspan="2" style="width: 20%;">INFORMATIONS COMPL&Eacute;MENTAIRES&nbsp;&nbsp;Informations relatives au contrat entre le cr&eacute;ancier et le d&eacute;biteur - fournies seulement &agrave; titre indicatif</td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="1" rowspan="2" style="width: 20%;">Code identifiant 
						du d&eacute;biteur</td>
						<td style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;34a53f89&quot; data_label=&quot;Code identifiant du d&eacute;biteur&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 80%;">Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitu&eacute; par votre banque</td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="1" rowspan="3" style="width: 20%;">Tiers d&eacute;biteur pour le compte duquel le paiement est effectu&eacute; 
						(si diff&eacute;rent du d&eacute;biteur lui-m&ecirc;me)</td>
						<td colspan="1" rowspan="1" style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;d5a7c438&quot; data_label=&quot;Nom du tiers d&eacute;biteur pour le compte duquel le paiement est effectu&eacute;&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 80%;">Nom du tiers d&eacute;biteur : si votre paiement concerne un accord pass&eacute; entre SAS JUNOT CARIOCA et un tiers (par exemple, vous payez la facture d&rsquo;une autre personne), veuillez indiquer ici son nom. Si vous payez pour votre compte, ne pas remplir.</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;8fd4bca6&quot; data_label=&quot;Code identifiant du tiers d&eacute;biteur&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">Code identifiant du tiers d&eacute;biteur</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td colspan="1" rowspan="1" style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;b8104a53&quot; data_label=&quot;Nom du tiers cr&eacute;ancier&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">Nom du tiers cr&eacute;ancier : le cr&eacute;ancier doit compl&eacute;ter cette section s&rsquo;il remet des pr&eacute;l&egrave;vements pour le compte d&rsquo;un tiers.</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;a5895842&quot; data_label=&quot;Code identifiant du tiers cr&eacute;ancier&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">Code identifiant du tiers cr&eacute;ancier</td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="1" rowspan="2" style="width: 20%;">Code identifiant 
						du d&eacute;biteur</td>
						<td style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;78c1d344&quot; data_label=&quot;Num&eacute;ro d&rsquo;identification du contrat&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 80%;">Num&eacute;ro d&rsquo;identification du contrat</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">{% textinput_tag name=&quot;ed54d5bd&quot; data_label=&quot;Description du contrat&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; maxlength=&quot;100&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
					<tr>
						<td style="width: 20%;">&nbsp;</td>
						<td style="width: 80%;">Description du contrat</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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