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<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Non pr&eacute;sent &agrave; l&rsquo;acte mais repr&eacute;sent&eacute; par : </span></p>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="5" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;82fbd654&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Repr&eacute;sent&eacute; par &quot; data_help=&quot;Repr&eacute;sent&eacute; par &quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">en vertu des pouvoirs qui lui ont &eacute;t&eacute; conf&eacute;r&eacute;s &agrave; cet effet aux termes d&rsquo;une procuration sous seing priv&eacute; en date du&nbsp;</span></p>

<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="5" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="width: 15%;">{% dateinput_tag name=&quot;36e19424&quot; placeholder=&quot;jj/mm/aaaa&quot; data_label=&quot;Date de la procuration&quot; data_help=&quot;Date de la procuration&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 5%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">fait &agrave;&nbsp;</span></td>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;71470f47&quot; data_label=&quot;Lieu de la procuration&quot; data_help=&quot;Lieu de la procuration&quot; maxlength=&quot;80&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<p style="text-align: justify;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">dont l&rsquo;original est demeur&eacute; ci-annex&eacute;.</span></p>

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