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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Modalit&eacute; de production de chauffage&nbsp;:</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% checkbox_tag name=&quot;8ec75be1&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production de chauffage (individuel ou collectif) : Individuel &eacute;lectrique&quot; %} Individuel &eacute;lectrique {% checkbox_tag name=&quot;8ec75be2&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production de chauffage (individuel ou collectif) : Individuel gaz&quot; %} Individuel gaz {% checkbox_tag name=&quot;8ec75be3&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production de chauffage (individuel ou collectif) : Collectif&quot; %} Collectif&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Modalit&eacute; de r&eacute;partition :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;2df45632&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;modalit&eacute; de r&eacute;partition de la consommation de chauffage&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;R&eacute;partition de la consommation de chauffage&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Modalit&eacute; de production d&rsquo;eau chaude sanitaire&nbsp;:</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">{% checkbox_tag name=&quot;8ec75ae1&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production d&rsquo;eau chaude sanitaire : Individuel &eacute;lectrique&quot; %} Individuel &eacute;lectrique {% checkbox_tag name=&quot;8ec75ae2&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production d&rsquo;eau chaude sanitaire : Individuel gaz&quot; %} Individuel gaz {% checkbox_tag name=&quot;8ec75ae3&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de production d&rsquo;eau chaude sanitaire&nbsp;: Collectif&quot; %} Collectif&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Modalit&eacute; de r&eacute;partition :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;ee513c27&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Modalit&eacute; de r&eacute;partition de la consommation d&#39;eau chaude&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Modalit&eacute; de r&eacute;partition de la consommation d&#39;eau chaude&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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