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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<p><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Nom et pr&eacute;nom, ou d&eacute;nomination du bailleur :</span></p>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;087a9c2a&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;4&quot; data_label=&quot;Nom et pr&eacute;nom, ou d&eacute;nomination du bailleur&quot; data_map_field=&quot;nom&quot; data_help=&quot;Nom et pr&eacute;nom, ou d&eacute;nomination du bailleur&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
</div>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Domicile ou si&egrave;ge social :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textarea_tag name=&quot;559e227d&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;4&quot; data_label=&quot;Domicile ou si&egrave;ge social&quot; data_map_field=&quot;adresse&quot; data_help=&quot;Domicile ou si&egrave;ge social&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Qualit&eacute; du bailleur (personne physique, personne morale<sup> (1)</sup>) :</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>{% textinput_tag name=&quot;ed57dd08&quot; data_label=&quot;Qualit&eacute; du bailleur (personne physique, personne morale) :&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Qualit&eacute; du bailleur (personne physique, personne morale) :&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 70%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">Adresse &eacute;lectronique (facultatif) <sup>(2)</sup> :</span></td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 30%;">&nbsp;<span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">T&eacute;l. (facultatif) <sup>(2)</sup> :&nbsp;&nbsp;</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 70%;">{% textinput_tag name=&quot;385a4815&quot; data_label=&quot;Email du mandant&quot; data_map_field=&quot;email&quot; data_help=&quot;Email du mandant&quot; maxlength=&quot;50&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle; width: 30%;">{% textinput_tag name=&quot;9d621ed1&quot; data_label=&quot;T&eacute;l du mandant&quot; data_map_field=&quot;tel&quot; data_help=&quot;T&eacute;l du mandant&quot; maxlength=&quot;64&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
		</tr>
	</tbody>
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