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<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td><span style="line-height:2;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;">Fait &agrave; :&nbsp; </span>{% textinput_tag name=&quot;21d663dc&quot; data_label=&quot;Lieu de signature&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Lieu de signature&quot; maxlength=&quot;70&quot; style=&quot;max-width:560px;min-width:560px;width:560px;&quot; fixedwidth=&quot;560&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}<span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;">&nbsp; le :&nbsp;</span>{% dateinput_tag name=&quot;6bcc4777&quot; placeholder=&quot;jj/mm/aaaa&quot; data_label=&quot;Date de signature&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Date de signature&quot; style=&quot;max-width:80px;min-width:80px;width:80px;&quot; fixedwidth=&quot;80&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %}</span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="line-height:2;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;">Nom, Pr&eacute;nom et qualit&eacute; du signataire :</span></span></td>
		</tr>
		<tr>
			<td><span style="line-height:1;">{% textarea_tag name=&quot;53c826cf&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Nom, Pr&eacute;nom et qualit&eacute; du signataire :&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom, Pr&eacute;nom et qualit&eacute; du signataire :&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="10" cellspacing="5" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="padding: 10px; width: 15%; text-align: justify; background-color: rgb(238, 238, 238);">
			<p><strong><span style="font-weight:600;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;"><font face="ITCAvantGardePro"><i>Signature</i></font></span></span></strong></p>

<table border="1" cellpadding="10" cellspacing="0" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="padding: 10px; width: 15%; text-align: justify;"><span style="font-size:8px;"><em><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-weight: 200;">Les informations recueillies dans ce formulaire font l&rsquo;objet d&rsquo;un traitement informatique destin&eacute; &agrave; la constitution d&rsquo;une base des correspondants/d&eacute;clarants de TRACFIN. Le destinataire des donn&eacute;es est le SCN TRACFIN. Conform&eacute;ment &agrave; la loi &laquo; informatique et libert&eacute;s &raquo; du 6 janvier 1978, vous b&eacute;n&eacute;ficiez d&rsquo;un droit d&rsquo;acc&egrave;s et de rectification des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser &agrave; TRACFIN, 10 rue Auguste Blanqui 93 186 MONTREUIL C&eacute;dex.</span></em></span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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