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<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 5%;">en&nbsp;</td>
			<td style="width: 5%;">{% numberinput_tag name=&quot;6da28124&quot; data_label=&quot;nombre d&#39;exemplaires &quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;nombre d&#39;exemplaires &quot; maxlength=&quot;3&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle;">exemplaires originaux, dont un transmis &agrave; chacune des parties qui le reconna&icirc;t.</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="10" cellspacing="10" style="height: 150px; width: 100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: top;">Signer et parapher l&#39;ensemble des documents &eacute;dit&eacute;s ce jour ayant seule valeur d&#39;originaux.</td>
			<td style="width: 40%; height: 150px; background-color: rgb(247, 247, 247); vertical-align: top;">
			&nbsp;Le Propri&eacute;taire :&nbsp;

&nbsp;Signature pr&eacute;c&eacute;d&eacute;e de la mention manuscrite&nbsp; 
			&quot;Lu et approuv&eacute;, bon pour mandat&quot;
			</td>
			<td style="width: 40%; height: 150px; background-color: rgb(247, 247, 247); vertical-align: top; white-space: nowrap;">
			&nbsp;L&#39;Agence :&nbsp;

Signature pr&eacute;c&eacute;d&eacute;e de la mention manuscrite&nbsp; 
			&quot;Lu et approuv&eacute;, mandat accept&eacute;&quot;
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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