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<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width: 100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td>Fait en 2 exemplaires, dont un a &eacute;t&eacute; remis &agrave; chacune&nbsp; des Parties.&nbsp;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>Le &nbsp;{% dateinput_tag name=&quot;db8c7ec4&quot; placeholder=&quot;jj/mm/aaaa&quot; data_label=&quot;Date de signature du mandat&quot; data_map_field=&quot;sign_date&quot; data_help=&quot;Date de signature du mandat&quot; style=&quot;max-width:80px;min-width:80px;width:80px;&quot; fixedwidth=&quot;80&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %} &nbsp; &Agrave;&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;09d5e02e&quot; data_label=&quot;Lieu de signature du mandat&quot; data_map_field=&quot;sign_place&quot; data_help=&quot;Lieu de signature du mandat&quot; maxlength=&quot;75&quot; style=&quot;max-width:500px;min-width:500px;width:500px;&quot; fixedwidth=&quot;500&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

&nbsp;

Le Mandant d&eacute;clare et reconnait que pr&eacute;alablement &agrave; la signature des pr&eacute;sentes, il a re&ccedil;u les informations pr&eacute;vues aux articles L111-1, L111-2 et L121-17 du Code de la consommation, qu&rsquo;il a eu le temps n&eacute;cessaire et suffisant pour en prendre connaissance, se renseigner et les comprendre, ainsi que les informations relatives au traitement des donn&eacute;es personnelles (RGPD) par le Mandataire.&nbsp;

&nbsp;

<table border="0" cellpadding="10" cellspacing="10" style="height: 150px; width: 100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td style="width: 50%; height: 150px; background-color: rgb(234, 227, 222); padding: 10px; vertical-align: top;">
						&nbsp;Le(s) Mandant(s)&nbsp; 
						&quot;Lu et approuv&eacute;, bon pour mandat&quot;
						</td>
						<td style="width: 50%; height: 150px; background-color: rgb(234, 227, 222); padding: 10px; vertical-align: top; white-space: nowrap;">
						Le Mandataire&nbsp; 
						pour M. S&eacute;bastien KUPERFIS, Repr&eacute;sentant l&eacute;gal, et par d&eacute;l&eacute;gation.

&nbsp;

Consultant signataire :&nbsp;&nbsp; 
						{% textarea_tag name=&quot;49X63fa2&quot; data_width=&quot;100&quot; rows=&quot;1&quot; data_label=&quot;Nom et pr&eacute;nom, consultant signataire &quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nom et pr&eacute;nom, consultant signataire &quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}

&quot;Lu et approuv&eacute;, mandat accept&eacute;&quot;

&nbsp;

&nbsp;
						</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="10" style="width:100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td style="width: 10%; vertical-align: middle; padding: 8px; background-color: rgb(234, 227, 222); text-align: right;">{% textinput_tag name=&quot;0fe123c3&quot; data_label=&quot;Nombre de mots ray&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nombre de mots ray&eacute;s&quot; maxlength=&quot;4&quot; style=&quot;max-width:25px;min-width:25px;width:25px;&quot; fixedwidth=&quot;25&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %}&nbsp;mots*,&nbsp; {% textinput_tag name=&quot;2d91d152&quot; data_label=&quot;Nombre de lignes ray&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nombre de lignes ray&eacute;s&quot; maxlength=&quot;4&quot; style=&quot;max-width:25px;min-width:25px;width:25px;&quot; fixedwidth=&quot;25&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %}&nbsp;lignes*,&nbsp;{% textinput_tag name=&quot;5828b57a&quot; data_label=&quot;Nombre de chiffres ray&eacute;s&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_help=&quot;Nombre de chiffres ray&eacute;s&quot; maxlength=&quot;4&quot; style=&quot;max-width:25px;min-width:25px;width:25px;&quot; fixedwidth=&quot;25&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;true&quot; %} chiffres*&nbsp; |&nbsp; *Ray&eacute;s comme nuls</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

&nbsp;

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