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<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="page-break-inside:avoid;width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td>
			MODÈLE DE FORMULAIRE DE RÉTRACTATION 
			Code de la consommation - art. Annexe à l’article R221-1 Créé par Décret n°2016-884 du 29 juin 2016 
			Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat ci-avant. 
			A l'attention de :

<table border="0" cellpadding="2" cellspacing="2" style="width:100%;">
				<tbody>
					<tr>
						<td>Nom de l'agence :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&lt;textarea data-toggle=&quot;tooltip&quot; data-placement=&quot;top&quot; title=&quot;Nom de l&#39;agence&quot;style=&quot;vertical-align:bottom;width:70%!important; &quot; rows=&quot;1&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_label=&quot;Nom de l&#39;agence&quot; name=&quot;64fe2fbc&quot; &gt;INFO_CLIENT_enseigne&lt;/textarea&gt;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>Adresse : </td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&lt;textarea data-toggle=&quot;tooltip&quot; data-placement=&quot;top&quot; title=&quot;Adresse&quot;style=&quot;vertical-align:bottom;width:70%!important; &quot; rows=&quot;1&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_label=&quot;Adresse de l&#39;agence&quot; name=&quot;d345c4f5&quot; &gt;INFO_CLIENT_adresse&lt;/textarea&gt;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>Tél :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&lt;textarea data-toggle=&quot;tooltip&quot; data-placement=&quot;top&quot; title=&quot;Téléphone agence&quot;style=&quot;vertical-align:bottom;width:40%!important; &quot; rows=&quot;1&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_label=&quot;Téléphone de l&#39;agence&quot; name=&quot;5d9ed1ee&quot; &gt;INFO_CLIENT_telephone&lt;/textarea&gt;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>E-mail :</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&lt;textarea data-toggle=&quot;tooltip&quot; data-placement=&quot;top&quot; title=&quot;E-mail agence&quot;style=&quot;vertical-align:bottom;width:70%!important; &quot; rows=&quot;1&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_map_field=&quot;nomap&quot; data_label=&quot;E-mail de l&#39;agence&quot; name=&quot;9b4ce0de&quot; &gt;INFO_CLIENT_email&lt;/textarea&gt;</td>
					</tr>
				</tbody>
			</table>

Je/vous* notifie/notifions* par la présente ma/notre* rétractation du contrat de mandat : 
			Commandé le : .............................................. 
			Nom du (des) consommateur(s) : 
			.................................................................................................................................... 
			..................................................................................................................................... 
			Adresse nom du (des) consommateur(s) : 
			................................................................................................................................... 
			................................................................................................................................... 
			Date : ............................... 
			Signature du (des) consommateur(s), uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier.
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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