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<table border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" style="width:100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: middle; width: 5%;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">en</span></td>
			<td style="width: 5%;">{% numberinput_tag name=&quot;026892ac&quot; data_label=&quot;Nombre d&#39;exemplaire originaux remis&quot; data_help=&quot;nombre d&#39;exemplaire&quot; maxlength=&quot;3&quot; data_required_field=&quot;false&quot; data_bold_text=&quot;false&quot; %}</td>
			<td style="vertical-align: middle;"><span style="font-family:ITCAvantGardePro;font-size:12px;font-weight:200;">exemplaires originaux, dont un transmis &agrave; chacune des parties qui le reconna&icirc;t.</span></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

<table border="0" cellpadding="10" cellspacing="10" style="height: 150px; width: 100%;">
	<tbody>
		<tr>
			<td style="vertical-align: top;"><span style="font-size:10px;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro;">Signer et parapher l&#39;ensemble des documents &eacute;dit&eacute;s ce jour ayant seule valeur d&#39;originaux.</span></span></td>
			<td style="width: 40%; height: 150px; background-color: rgb(247, 247, 247); vertical-align: top;">
			<p>&nbsp;</p>

<p style="text-align: center;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;">&nbsp; Le Mandant :&nbsp;</span></p>
			</td>
			<td style="width: 40%; height: 150px; background-color: rgb(247, 247, 247); vertical-align: top; white-space: nowrap;">
			<p>&nbsp;</p>

<p style="text-align: center;"><span style="font-family: ITCAvantGardePro; font-size: 12px;">&nbsp; Le Mandataire&nbsp;:</span></p>
			</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

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